因不了解復(fù)雜冗長的保險合同條款遭到拒賠？因看不懂保險專有名詞而對保險產(chǎn)品產(chǎn)生誤解？近期，上海市寶山區(qū)人民法院在審理一起涉互聯(lián)網(wǎng)平臺投保的人身保險合同糾紛案件時，針對保險公司未盡到引起投保人注意的提示義務(wù)卻主張免賠額的情形依法作出裁判，案件一出便引起關(guān)注。
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在這起案件中，侯先生在某網(wǎng)絡(luò)平臺投保了一款由某保險公司實際承保的互聯(lián)網(wǎng)健康保險。保險期間，侯先生患病住院接受治療，并購買輔助醫(yī)療器械。但在向保險公司申請理賠時，侯先生遭到了拒絕。保險公司認(rèn)為，侯先生接受的治療措施及購買的醫(yī)療器械不屬于理賠范圍，即便屬于理賠范圍，也應(yīng)當(dāng)扣除。
被拒賠后，侯先生認(rèn)為，保險公司并沒有對1萬元的免賠額盡到充分的提示說明義務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)投保時，消費者只有通過滾動頁面才能看到關(guān)于免賠額的信息，而侯先生在下單時并未注意到相應(yīng)的免賠額條款，該條款不應(yīng)對其生效。
上海市寶山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，侯先生接受的治療措施及購買的醫(yī)療器械屬于雙方保險合同約定的理賠范圍，被告保險公司應(yīng)予賠付。本案的爭議焦點為保險公司是否對免賠額條款盡到了充分的提示說明義務(wù)。
事實上，免賠額條款在保險合同中普遍存在，屬于免除保險公司責(zé)任的條款。免賠額條款雖然與免責(zé)條款不同，但在本質(zhì)上屬于免除保險公司責(zé)任的條款，應(yīng)該參考免責(zé)條款處理。對于此類條款，保險公司必須對投保人盡到充分的提示說明義務(wù)，才對投保人生效。
在此案中，侯先生只有通過滾動頁面才能看到關(guān)于免賠額的信息，保險公司沒有作出足以引起侯先生注意的提示和以書面或口頭形式作出明確說明，不能證明侯先生在下單時明確知曉免賠額條款，故該條款對侯先生無效。因此，上海市寶山區(qū)人民法院依法判決支持了侯先生的理賠訴求。
隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的快速發(fā)展，“80后”“90后”成為保險消費主力，越來越多的消費者傾向于在互聯(lián)網(wǎng)購買保險。但是，即便是互聯(lián)網(wǎng)上年輕的“80后”“90后”，也較難在讓人眼花繚亂的產(chǎn)品宣傳頁面和動輒幾十頁的保險合同中找到關(guān)鍵的免責(zé)條款。這些有意無意“藏起來”的條款和本就難以理解的保險合同，讓部分消費者的理賠之路阻礙重重，也使得互聯(lián)網(wǎng)保險投訴率居高不下。
這既有保險業(yè)整體普遍存在的共性問題，也有互聯(lián)網(wǎng)保險自身特征帶來的個性問題。中國人民大學(xué)國際貨幣研究所研究員陳佳對《金融時報》記者說：“這類問題成因比較復(fù)雜，但根源出在保險機(jī)構(gòu)，其產(chǎn)品研發(fā)與服務(wù)質(zhì)效跟不上消費者的新要求，造成當(dāng)前整個保險市場供求關(guān)系不平衡，供給側(cè)定價難、產(chǎn)品少，需求側(cè)則保險貴、理賠難。”
具體而言，陳佳認(rèn)為，一方面，保險業(yè)肩負(fù)著服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)、提供風(fēng)險減量服務(wù)、提高個人風(fēng)險保障三方面責(zé)任，這對保險公司的產(chǎn)品設(shè)計能力、市場定價能力與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)能力都提出了更高、更新、更細(xì)的要求。另一方面，盡管大量理賠不順暢案件的矛頭都指向保險機(jī)構(gòu)主體責(zé)任缺失，但實際上，部分案件存在逆向選擇。另外，當(dāng)前保險業(yè)不斷擴(kuò)大對新需求、新市場主體的保障范圍，很多領(lǐng)域沒有案例可循，需要摸著石頭過河。
“上述案例的產(chǎn)生，根源在于保險公司忽略了對消費者的提示責(zé)任和義務(wù)，缺乏誠信經(jīng)營意識和合規(guī)意識。”看懂App聯(lián)合創(chuàng)始人由曦告訴《金融時報》記者。
中國社會科學(xué)院金融研究所、中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心近日發(fā)布的《2023年互聯(lián)網(wǎng)保險理賠創(chuàng)新服務(wù)研究報告》預(yù)計，到2030年，互聯(lián)網(wǎng)保險的保費收入將比2022年增長近6倍，或?qū)⒊^2.85萬億元，通過互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售并完成理賠的金額將接近1萬億元。面對即將到來的龐大市場，互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的提供者、銷售者、監(jiān)管者都應(yīng)從自身出發(fā)，積極推動互聯(lián)網(wǎng)保險規(guī)范發(fā)展。
為了更好地保護(hù)保險消費者的切身利益，上海市寶山區(qū)人民法院向被告保險公司制發(fā)《司法建議書》，督促其依法合規(guī)經(jīng)營。一是在互聯(lián)網(wǎng)平臺銷售保險產(chǎn)品時，應(yīng)在銷售頁面將免賠額條款作為單獨頁面展示，并設(shè)置由投保人或被保險人自主確認(rèn)已閱讀的標(biāo)識；二是加強業(yè)務(wù)人員對法律、司法解釋相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，完善對互聯(lián)網(wǎng)平臺保險產(chǎn)品的合規(guī)管理。
陳佳建議，應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)態(tài)和產(chǎn)品特點，依靠大數(shù)據(jù)識別風(fēng)險點，在科技層面做好微觀風(fēng)險點的防控。“針對互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的細(xì)節(jié)問題，需要加強對保險產(chǎn)品的審查和監(jiān)管，規(guī)范保險合同的內(nèi)容和條款，提高消費者的知情權(quán)和選擇權(quán)。同時，加強對保險公司的監(jiān)管和執(zhí)法力度，提高保險公司的誠信經(jīng)營和合規(guī)意識。”由曦說。
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